משפט

ביטוח לאומי אישר את הקצבאות, הראל מסרבת לשלם: זו ההחלטה שהתקבלה

תושב גבעתיים בן 79 החליט לתבוע את חברת הראל בכ-130 אלף שקלים, לאחר שהחברה העדיפה החליטה ליישם נגדו מעקב סמוי וקבעה כי אינו סיעודי - בניגוד מוחלט לקביעת הביטוח הלאומי ולממצאי רופאה שנשלחה מטעמה | כל הפרטים
ביטוח לאומי (צילום שאטרסטוק פלאש 90 Magma Images)
תביעה קשה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה חשפה התנהלות מקוממת לכאורה של חברת הביטוח הראל. התובע, א' (79) מגבעתיים, המבוטח בשתי פוליסות סיעוד של החברה (קבוצתית לחברי קופת חולים כללית ופרטית), סובל ממכלול מחלות קשות ובהן מחלות לב, סוכרת, מחלת ריאות כרונית ובעיות אורתופדיות קשות. בעקבות ניתוח להחלפת מפרק ירך שעבר באוגוסט 2025, הידרדר מצבו התפקודי באופן משמעותי.
בעקבות התדרדרות מצבו פנה א' להראל כדי לחלט את תגמולי הסיעוד, שגובהם עולה על 11 אלף שקלים בחודש. במסגרת בירור התביעה שלחה הראל לביתו רופאה מטעמה לבחינת תפקודו.
ממצאי הבדיקה היו חד-משמעיים: נקבע כי הקשיש אינו עצמאי בארבע פעולות יומיומיות בסיסיות (קימה ומעברים, הלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים) - ממצאים שלפי תנאי הפוליסה עצמה מזכים אותו בתגמולים מלאים. הערכה זו אף נתמכה בשתי הערכות תלות נפרדות של המוסד לביטוח לאומי.
למרות הממצאים המפורשים של הרופאה מטעמה, שיגרה הראל ביוני מכתב דחייה למבוטח. במכתב טענה החברה כי חקירה סמויה שביצעה כחודש לפני הבדיקה הרפואית הראתה כי תפקודו טוב יותר והוא מסוגל לבצע מעברים, הלבשה ורחצה באופן עצמאי. על בסיס צילומים ומעקבים נקודתיים אלו, החליטה החברה להרים ידיים מדחיית התביעה ולהתעלם מהבדיקות הרפואיות הישירות.
באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות', הגיש הקשיש תביעה בסך 129,735 שקלים בגין תגמולי העבר, לצד דרישה להמשך תשלום שוטף וריבית מיוחדת מכוח חוק חוזה הביטוח בגין חוסר תום לב.
עו"ד אלמוג מתח ביקורת חריפה על תופעה זו וציין כי קשה לקבל מצב שבו חברת ביטוח שולחת רופאה מטעמה, מקבלת ממצאים ברורים המבססים זכאות, ואז דוחה את הבדיקה של עצמה לטובת מעקב סמוי. לדבריו, מעקב של כמה דקות אינו יכול להוות תחליף לבדיקה מקצועית או למחוק מצב רפואי מורכב, והתנהלות זו מעוררת חשש לשימוש בשיטת "מצליח" מול מבוטחים סיעודיים שמתקשים לנהל מאבקים משפטיים. טרם הוגש כתב הגנה.
עו''ד רפאל אלמוג (צילום: גולן קריאו)
תגובות לכתבה(7):

נותרו 55 תווים

נותרו 1000 תווים

הוסף תגובה

תגובתך התקבלה ותפורסם בכפוף למדיניות המערכת.
תודה.
לתגובה חדשה
תגובתך לא נשלחה בשל בעיית תקשורת, אנא נסה שנית.
חזור לתגובה
  • 7.
    עבדתי בהראל
    עו״ד כלשהו 09/2026/08
    הגב לתגובה זו
    2 0
    יושבות שם מסלקות שלפעמים אפילו אין להן תואר במשפטים. אין להן שום מושג מהחיים שלהם. הן עובדות על תוכנה שחוסמת להן כל שיקול דעת לפי טבלאות ונהלים שלא תמיד תואמים את הדין עם תוכנות מיושנות טקסט ירוק על מסך שחור מערכת AS400. זה בית חרושת - מודדים להן כמה זמן הן בשירותים ובהפסקת קפה. לזכותם ייאמר שרוב חברות הביטח האחרות גם ככה. הרגולטור מתייצב לצד חברות הביטוח וכל הזמן מאפשר להן לצמצם את ההגדרות ובתי המשפט מכילים מדי עוד מהתקופה שההגדרות היו רחבות יותר. הגיע השמן להתאים את הדין.
    סגור
  • 6.
    אין לכם הראל ...הרווחתם
    שמעיה 09/2026/07
    הגב לתגובה זו
    3 0
    חהרות הביטוח הם השודדות הגדולות של האזרח , שלם ולא תקבל
    סגור
  • 5.
    ימשכו הדיונים שנים שופטים חושבים כי לקשישים יש כל הזמן
    מיכל אמרת אמת 09/2026/06
    הגב לתגובה זו
    8 0
    חברות הביטוח עוסקים בסחבת.מכוונת, ושופטים מאפשרים להם זאת חלק מהשופטים באים בעברם מקשרי הון עםחברות ביטוח קבלני בנחיהנועוד והם נוקטים בסחבת כאיחולקשיש יש כל הזמ ןבעולם. כל מערכת המשפט וחברות הביטוח מושחתים .
    סגור
  • 4.
    שיטת מצליח
    רון 09/2026/06
    הגב לתגובה זו
    7 0
    רק לא הראל
    סגור
  • 3.
    בושה וחרפה
    מבוטח 09/2026/06
    הגב לתגובה זו
    10 0
    לדעתי יש גם פונקציה בישראל שנקראת המפקח על הבטוח, האם אין צורך בתערבות מצידו ?
    סגור
  • 2.
    ביתי המשפט משתפים פעולה
    משל 09/2026/06
    הגב לתגובה זו
    7 0
    אם היה חוק במדינה, והיו שולחים את הבעלים של חברת הביטוח לעשרים שנות מאסר בפועל, לא היו מקרים כאלה שחברת ביטוח לא משלמת. הבעיה שביתי המשפט משתפים םעולה עם הפושעים האלה.
    סגור
  • 1.
    רק לא הראל
    אני 09/2026/06
    הגב לתגובה זו
    6 1
    באופן שיטתי החברה הזו ששמה הראל —עורכת מעקבים על זקנים חלולים וסיעודים על ידי אמצעים לא כשרים —-התחזות —חיסיון של החברה עם הקופה שמוציא מידע פרטי ואישי ומוסר לחוקר —— איפה זכויות הפרט ?? חברה שמתעללת במבוטחים ועדיפה לשלם כספים רבים לחוקרים שקרנים ומתחזים
    סגור