אירוע חריג ומטלטל נוסף מציף את סוגיית הפיקוח על יחידות הפוריות בישראל: גבר שעבר עם בת זוגו טיפולי פוריות מורכבים לפני כ-13 שנה, אשר בסופם נולד בנם, גילה לאחרונה בבדיקה גנטית כי אינו אביו הביולוגי של הילד, כך פורסם היום (רביעי).

המקרה הועבר לבירור ראשוני ולדיווח במשרד הבריאות, שנדרש כעת לפתוח בבדיקה רטרואקטיבית מעמיקה של הפרוטוקולים והרישומים הרפואיים. על פי המידע הידוע, התהליך שעברו בני הזוג לפני יותר מעשור כלל שרשרת טיפולית בין-לאומית ומקומית מורכבת: נטילת דגימות וטיפול בזרע בבית חולים בחו"ל, המשך טיפול בבית חולים ישראלי, והעברת המנות לבית חולים במרכז הארץ - שבו בוצעו בסופו של דבר פעולות ההפריה וההחזרה.

ריבוי הגורמים המעורבים והזמן הרב שחלף מקשים לקבוע בשלב זה היכן בדיוק אירעה התקלה הגורלית, והאם מדובר בטעות בזיהוי, בהחלפת דגימות זרע או בכשל בשינוע.

הגילוי המטלטל נחשף במקרה, ככל הנראה במסגרת בירור רפואי אחר, ולא ביוזמה מוקדמת לקביעת הורות - הליך שעל פי חוק מידע גנטי בישראל מחייב ככלל צו מפורש של בית משפט כדי להגן על מעמד הילד.

המקרה הנוכחי מחזיר את מערכת הבריאות לסדרת המחדלים שהסעירו את המדינה בשנים האחרונות במערך ה-IVF, בראשם פרשת החלפת העוברים בבית החולים אסותא ראשון לציון וליקויי זיהוי שנחשפו באסותא רמת החייל. אותן פרשות עבר הובילו את משרד הבריאות להגביר דרמטית את הפיקוח, להגביל את מספר הפעולות במעבדות מסוימות ולחייב הטמעת מערכות טכנולוגיות מתקדמות (דוגמת שבבים אלקטרוניים, ברקודים ומערכות אימות כפול) כדי לצמצם תלות בגורם האנושי.

עם זאת, המקרה הנוכחי ממחיש את המציאות שקדמה לחידוד הנהלים: טיפולים שנערכו לפני למעלה מעשור התבססו על מערכות תיעוד ושינוע ידניות ופגיעות יותר לטעויות. כעת, לצד הבדיקה המנהלית והרפואית של משרד הבריאות ובתי החולים המעורבים, ניצבת המשפחה בפני שבר רגשי ומשפטי עמוק, שמעלה מחדש שאלות כבדות משקל על הפיקוח והאחריות בשרשרת הטיפול הרפואי.

מומחים בתחום הפריון מסבירים כי טעויות מסוג זה, על אף נדירותן, נובעות לרוב משילוב של שרשרת טיפול מרובת תחנות והסתמכות כמעט בלעדית על הגורם האנושי. לפני כ-13 שנה, מערכות זיהוי דיגיטליות מתקדמות - דוגמת סריקת ברקודים ממוחשבת, שבבי RFID או מערכות אימות אלקטרוניות (Witnessing Systems) - טרם הוטמעו באופן גורף, והמעבדות התבססו בעיקר על רישום ידני, תוויות מודבקות ובדיקה חזותית כפולה של אנשי צוות.

עוד ב-

הסוד לחיים ארוכים נחשף: המזונות שיש בכל בית אומתו כיעילים לבריאות

לכתבה המלאה

כאשר דגימה ביולוגית עוברת הקפאה, טיפול, אריזה מחדש ושינוע בין שלושה בתי חולים שונים, לפעמים גם מעבר בין-לאומי - נקודות התורפה מתרבות: די בטעות קולמוס ברישום, בתווית שנשחקה או נרטבה במיכלי החנקן הנוזלי, או בשליפה של מבחנה ממגש שכן ברגע של עומס ולחץ במעבדה, כדי להביא להחלפת זרע מבלי שאיש מאנשי הצוות יבחין בכך בזמן אמת.