חברות הביטוח 'הפניקס' ו'מנורה מבטחים' זורקות על זו את האחריות לגורלו של קשיש תושב מודיעין, שנמצא במצב סיעודי מתקדם כך לטענת תביעה חדשה שהוגשה נגדן. החברות דחו לכאורה פעם אחר פעם את תביעותיו לתגמולי ביטוח סיעודיים, בסתירה מוחלטת לקביעות המוסד לביטוח לאומי ולמומחים רפואיים שנשלחו מטעמן לבדוק את מצבו.

בימים אלה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות' תביעה בשמו של הקשיש נגד שתי חברות הביטוח גם יחד, ובה הם דורשים מבית המשפט לחייב אותן לפצות את הקשיש במלוא התגמולים שנמנעו ממנו, ולהמשיך ולשלם לו תגמולים אלה בעתיד, בהתאם להגדרות הפוליסה הסיעודית הקולקטיבית שאותה רכש כחבר בקופת חולים מכבי.

מצבו הרפואי של התובע ותחילת ההידרדרות
על פי התביעה סובל הקשיש מפרקינסון וירידה קוגניטיבית קשה, וכן מבעיות אורתופדיות מורכבות, מחלת לב איסכמית, סוכרת, יתר לחץ דם, אסתמה, השמנת יתר, לחץ נוזלים תוך-גולגולתי [NPH], הגדלה שפירה של הערמונית, שלפוחית רגיזה, דליפת שתן, סחרחורות ונפילות חוזרות ונשנות.

בשנת 2023 חלה ירידה משמעותית ביכולותיו הפיזיות והקוגניטיביות, והוא הפך לתלוי לחלוטין בסיוע חיצוני לביצוע פעולות היומיום הבסיסיות ביותר. עקב מצבו הרפואי והתפקודי הקשה פנה הקשיש למוסד לביטוח לאומי, אשר הכיר בו כחולה סיעודי קשה, וזאת בשל הזדקקותו לסיוע ברוב פעולות היומיום, ובהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים.

פנייתו הראשונה לחברת הפניקס
לאחר שהוכר כסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי, פנה הקשיש לחברת הביטוח 'הפניקס' בתביעה להכיר בזכאותו במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבית לחברי קופת חולים מכבי, שעבורה הקפיד לשלם מדי חודש את פרמיית הביטוח.

עקב פנייתו נשלח לביתו רופא מומחה מטעם 'הפניקס'. על אף תיעוד רפואי ברור שהצביע על צורך בסיוע נרחב בפעולות היומיום, לרבות בשליטה על הסוגרים, קבע המומחה כי הקשיש זקוק לעזרת הזולת רק בשתי פעולות חיוניות: הלבשה ורחצה. כעשרה ימים לאחר מכן, ובהתבסס על חוות דעתו של המומחה, הודיעה חברת 'הפניקס' לקשיש על דחיית תביעתו לתגמולי ביטוח סיעודיים.

חילופי מבטחות בקולקטיב קופת חולים מכבי
בתום שנת 2023, הסתיים הכיסוי הביטוחי של חברי קופת חולים 'מכבי' מטעם חברת 'הפניקס', וביום 1 בינואר 2024 נכנסה לתוקפה פוליסת הביטוח החדשה מטעם חברת הביטוח 'מנורה מבטחים'. הקשיש, שמצבו נותר קשה ואף הוחמר, פנה ל'מנורה מבטחים', וביקש לממש את זכויותיו על פי הפוליסה החדשה.

להפתעתו, דחתה 'מנורה מבטחים' את התביעה בטענה כי מקרה הביטוח התרחש לפני שנת 2024, עוד בטרם נכנסה הפוליסה לתוקף. בתגובה לדחייה, פנה הקשיש בשנית לחברה, מצויד במסמכים רפואיים עדכניים, וטען כי דחיית תביעתו אינה מוצדקת וכי הינו זכאי לקבלת תגמולי הביטוח, ללא קשר לחילופי המבטחות כאמור.  

לאחר בדיקה נוספת הוחלט ב'מנורה מבטחים' לאשר את זכאותו לתגמולים סיעודיים אך לתקופה מוגבלת בלבד, וזאת מ־9 ביולי 2024 ועד 30 ביוני 2025, אך הכרה זו לא החזיקה מעמד זמן רב. בחלוף חודש ימים בלבד שינתה חברת 'מנורה מבטחים' את עמדתה מן הקצה אל הקצה, וחזרה בה מהאישור שניתן. הסיבה לדחייה, על פי טענתה, הייתה ממצאי חקירה סמויה שנערכה מטעמה, שלפיהם הקשיש מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולות המעברים והניידות, ולכן אינו זכאי להכרה כסיעודי.

החמרה נוספת ובדיקה חדשה בשנת 2025
בראשית שנת 2025, ולאחר שמצבו התדרדר עוד יותר, הגיש הקשיש בתביעה נוספת ל'מנורה מבטחים' להכרה במצב סיעודי. בעקבות פנייתו נשלחה לביתו רופאה מומחית מטעם החברה, אשר קבעה כי הוא מצוי במצב סיעודי מלא, ומתקשה בביצוע פעולות ההלבשה, הרחצה והשליטה על סוגרים.

אך חרף חוות הדעת חד־משמעית זו, הוחלט ב'מנורה מבטחים' לדחות פעם נוספת את תביעת הקשיש, וזאת תוך הסתמכות, ככל הנראה, על חקירה סמויה נוספת כאשר לפי טענת החברה, הקשיש מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו, למעט שליטה על סוגרים.

הגשת התביעה לבית המשפט
בשל מצוקתו הרבה, פנה הקשיש לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות', אשר הגישו בשמו תביעה כספית נגד 'הפניקס' ו'מנורה מבטחים', לבית משפט השלום בהרצליה. בתביעה, שהוגשה בימים אלה, דורשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את חברות הביטוח, יחד ולחוד, להשיב לקשיש את כלל התגמולים שנשללו ממנו בטענות שווא לכאורה, בסך כולל של יותר מ-114 אלף שקלים.

לטענת עורכי הדין, התובע אמנם מצוי במצב סיעודי החל משנת 2023, אך אם תתקבל עמדת 'הפניקס' כי מקרה הביטוח לא התרחש במהלך תקופת הביטוח שלה, יש לקבוע ש'מנורה מבטחים' היא זו שמחויבת לשלם לקשיש את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, מכוח הפוליסה שהחלה בינואר 2024. מאחר ששתי החברות מסרבות לשלם, הוגשה התביעה נגד שתיהן גם יחד. בתביעה נטען כי שתי חברות הביטוח דחו את תביעותיו של הקשיש שלא כדין, תוך התעלמות גמורה ממצבו הרפואי הקשה ומחוות הדעת הרפואיות שהוצגו להן.

עוד נטען בתביעה כי חברת 'מנורה מבטחים' הסתמכה על חקירות ומעקבים מגמתיים, שסתרו באופן מובהק את קביעות הרופאה מטעמה. לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בהתנהלות לקויה, חסרת תום לב צינית ומכוערת. מעבר לפיצוי על תגמולים שלא שולמו בעבר, מתבקש בית המשפט להורות לחברות הביטוח להמשיך ולשלם לתובע את תגמולי הסיעוד להם הוא זכאי גם לעתיד, כל עוד מצבו מוגדר כסיעודי, ולשחררו מתשלום פרמיות הביטוח.

עוד ב-

הפניקס חוטפת מכה קשה: זה הצעד שמתכננת רשות שוק ההון

לכתבה המלאה

עורכי הדין אלמוג וגולד מוסיפים ודורשים לחייב את חברות הביטוח בתשלום ריבית עונשית מיוחדת, לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, בשיעור המקסימלי הקבוע בחוק, וזאת בשל התנהלותן חסרת תום הלב, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורך דין. התביעה הוגשה בימים אלה לבית המשפט השלום בהרצליה. טרם הוגשו כתבי הגנה.