תאונת עבודה: למה אסור להסתפק רק בביטוח הלאומי?
תאונת עבודה עשויה להקנות זכויות ופיצויים לא רק מהביטוח הלאומי, אלא גם מקרן הפנסיה, מפוליסות ביטוח ובמקרים מסוימים מהמעסיק – כך תזהו את כל מסלולי התביעה ותימנעו מוויתור על פיצוי שמגיע לכם
תאונת עבודה עלולה להותיר את הנפגע עם כאבים, מגבלות, אובדן הכנסה והוצאות רפואיות. במצב כזה רוב העובדים פונים באופן טבעי לביטוח הלאומי, אולם עבור חלקם זו רק אחת מכמה תביעות אפשריות. לצד הזכויות כנפגעי עבודה, ייתכן שקיימים כיסויים בקרן הפנסיה, בביטוח המנהלים או בפוליסות פרטיות, ובנסיבות מסוימות ניתן לבחון גם תביעה נגד המעסיק או נגד גורם אחר שאחראי לנזק.
עו״ד אימבר גולן פרטוש, מומחית בתביעות ביטוח לאומי, תאונות עבודה ונכויות חמורות, מסבירה כי אחת הטעויות הנפוצות היא לבחון כל גוף בנפרד. “נפגעים רבים מגישים תביעה לביטוח הלאומי ומניחים שבכך הסתיים הטיפול. בפועל, תאונת עבודה אחת עשויה לפתוח כמה מסלולים, שלכל אחד מהם תנאים, מועדים והוכחות משלו. כדי לממש את הזכויות צריך לראות את התמונה המלאה כבר בתחילת הדרך”.
בחינה באמצעות עורך דין תאונות עבודה יכולה לסייע בתיאום בין ההליך בביטוח הלאומי, התביעות הביטוחיות ותביעת הנזיקין האפשרית. לכל מסלול כללים משלו, אך כולם נשענים על אותה תאונה ועל אותה תשתית עובדתית ורפואית.
המסלול הראשון: הביטוח הלאומי
הכרה של הביטוח הלאומי בפגיעה כתאונת עבודה עשויה להקנות לנפגע טיפול רפואי הקשור לפגיעה ודמי פגיעה עבור תקופת אי-הכושר, עד לתקופה המרבית הקבועה בחוק. אם נותרה מגבלה לאחר מכן, ניתן לבחון הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.
הוועדה הרפואית קובעת אם נותרה נכות ומה שיעורה. בהתאם לקביעה, עשויה להיווצר זכאות למענק חד-פעמי או לקצבה חודשית. לכן גם עובד שחזר לעבודתו אינו צריך להסיק בהכרח כי אין לו זכויות נוספות. החזרה לעבודה אינה מוחקת מגבלה רפואית שנותרה ואינה שוללת אוטומטית קביעת נכות.
הכרה של הביטוח הלאומי בפגיעה כתאונת עבודה עשויה להקנות לנפגע טיפול רפואי הקשור לפגיעה ודמי פגיעה עבור תקופת אי-הכושר, עד לתקופה המרבית הקבועה בחוק. אם נותרה מגבלה לאחר מכן, ניתן לבחון הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.
הוועדה הרפואית קובעת אם נותרה נכות ומה שיעורה. בהתאם לקביעה, עשויה להיווצר זכאות למענק חד-פעמי או לקצבה חודשית. לכן גם עובד שחזר לעבודתו אינו צריך להסיק בהכרח כי אין לו זכויות נוספות. החזרה לעבודה אינה מוחקת מגבלה רפואית שנותרה ואינה שוללת אוטומטית קביעת נכות.
תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה
כאשר הפגיעה נגרמה בתאונת דרכים במהלך העבודה, בדרך אליה או בדרך חזרה ממנה, ייתכן שאותו אירוע ייחשב גם תאונת דרכים וגם תאונת עבודה. במקרה כזה עשויה לעמוד לנפגע תביעה מכוח ביטוח החובה, לצד ההליך בביטוח הלאומי.
כאשר הפגיעה נגרמה בתאונת דרכים במהלך העבודה, בדרך אליה או בדרך חזרה ממנה, ייתכן שאותו אירוע ייחשב גם תאונת דרכים וגם תאונת עבודה. במקרה כזה עשויה לעמוד לנפגע תביעה מכוח ביטוח החובה, לצד ההליך בביטוח הלאומי.
עם זאת, אין פירוש הדבר שכל סכום משולם פעמיים. בתביעת נזקי הגוף עשויים תשלומי הביטוח הלאומי להיות מובאים בחשבון ולהיות מנוכים מהפיצוי, בהתאם לנסיבות. יש חשיבות לתיאום בין ההליכים, למסמכים המוגשים ולתזמון הפעולות בכל מסלול.
פנסיית נכות וביטוח מנהלים
עובדים רבים מבוטחים בקרן פנסיה הכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. אם התאונה פגעה ביכולת לעבוד בהתאם לתנאי התקנון, ניתן לבחון זכאות לפנסיית נכות. ביטוח מנהלים עשוי לכלול אף הוא כיסוי לאובדן כושר עבודה, אולם הזכאות תלויה בנוסח הפוליסה שנרכשה.
עובדים רבים מבוטחים בקרן פנסיה הכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. אם התאונה פגעה ביכולת לעבוד בהתאם לתנאי התקנון, ניתן לבחון זכאות לפנסיית נכות. ביטוח מנהלים עשוי לכלול אף הוא כיסוי לאובדן כושר עבודה, אולם הזכאות תלויה בנוסח הפוליסה שנרכשה.
במסלולים אלה בוחנים, בין היתר, את שיעור הפגיעה בכושר העבודה, תקופת ההמתנה, העיסוק שבו עבד המבוטח לפני הפגיעה והחרגות אפשריות. ההגדרה של אובדן כושר עבודה אינה בהכרח זהה להגדרות שבהן משתמש הביטוח הלאומי. לכן דחייה של תביעה בגוף אחד אינה קובעת אוטומטית את תוצאת התביעה בגוף אחר.
פוליסת אובדן כושר עבודה
חלק מהעובדים מחזיקים בפוליסה פרטית או קבוצתית לאובדן כושר עבודה, בנוסף לכיסוי הפנסיוני. הפוליסה עשויה להעניק תשלום חודשי אם המבוטח אינו מסוגל לעבוד באופן מלא או חלקי, בהתאם להגדרות ולתנאים שנקבעו בה.
חלק מהעובדים מחזיקים בפוליסה פרטית או קבוצתית לאובדן כושר עבודה, בנוסף לכיסוי הפנסיוני. הפוליסה עשויה להעניק תשלום חודשי אם המבוטח אינו מסוגל לעבוד באופן מלא או חלקי, בהתאם להגדרות ולתנאים שנקבעו בה.
יש לבדוק כיצד הפוליסה מגדירה את עיסוקו של המבוטח, מהי תקופת ההמתנה, האם קיים כיסוי לאובדן חלקי וכיצד משפיעים תשלומים ממקורות אחרים. לא נכון להניח שכל פוליסה מעניקה אותו כיסוי.
ביטוח תאונות אישיות
פוליסת תאונות אישיות עשויה להעניק פיצוי בגין נכות מתאונה, שברים, אשפוז או רכיבים אחרים שנרכשו. בדרך כלל מדובר בזכות חוזית שתלויה בתנאי הפוליסה ובשיעור הנכות שנקבע על פיהם.
פוליסת תאונות אישיות עשויה להעניק פיצוי בגין נכות מתאונה, שברים, אשפוז או רכיבים אחרים שנרכשו. בדרך כלל מדובר בזכות חוזית שתלויה בתנאי הפוליסה ובשיעור הנכות שנקבע על פיהם.
לעיתים המבוטח כלל אינו זוכר שרכש כיסוי כזה. הוא עשוי להיכלל בביטוח פרטי, במסגרת מקום העבודה או בהסדר קבוצתי. לכן חשוב למפות את כל הביטוחים שהיו בתוקף במועד התאונה ולא להסתפק בפוליסה המוכרת ביותר.
מתי ניתן לתבוע את המעסיק?
עצם התרחשות התאונה בעבודה אינה הופכת את המעסיק לאחראי באופן אוטומטי. כדי לבסס תביעת נזיקין יש להראות, בין היתר, התרשלות או הפרת חובת בטיחות וקשר בין המחדל לבין הנזק. לדוגמה, ציוד בלתי תקין, סביבת עבודה מסוכנת, היעדר הדרכה או אי-אספקת אמצעי מיגון עשויים להיות רלוונטיים, בהתאם לנסיבות.
עצם התרחשות התאונה בעבודה אינה הופכת את המעסיק לאחראי באופן אוטומטי. כדי לבסס תביעת נזיקין יש להראות, בין היתר, התרשלות או הפרת חובת בטיחות וקשר בין המחדל לבין הנזק. לדוגמה, ציוד בלתי תקין, סביבת עבודה מסוכנת, היעדר הדרכה או אי-אספקת אמצעי מיגון עשויים להיות רלוונטיים, בהתאם לנסיבות.
גם כאשר קיימת עילת תביעה נגד המעסיק, תגמולי הביטוח הלאומי עשויים להיות מנוכים מהפיצוי. מטרת הבדיקה אינה ליצור כפל פיצוי אלא לזהות את מלוא הנזק ואת כל הגורמים שעשויים לשאת בו.
לא לנהל כל תביעה בנפרד
המסמכים והגרסאות שנמסרים לגוף אחד עשויים להשפיע גם על הליכים אחרים. תיאור שונה של נסיבות התאונה, פערים במועד הופעת התסמינים או מסמכים רפואיים חלקיים עלולים לעורר קושי בהמשך. לכן מומלץ לאסוף כבר בתחילת הדרך תיעוד רפואי, תמונות, פרטי עדים, דיווחים למעסיק ואת כל הפוליסות הרלוונטיות.
המסמכים והגרסאות שנמסרים לגוף אחד עשויים להשפיע גם על הליכים אחרים. תיאור שונה של נסיבות התאונה, פערים במועד הופעת התסמינים או מסמכים רפואיים חלקיים עלולים לעורר קושי בהמשך. לכן מומלץ לאסוף כבר בתחילת הדרך תיעוד רפואי, תמונות, פרטי עדים, דיווחים למעסיק ואת כל הפוליסות הרלוונטיות.
“ניהול נכון מתחיל במיפוי, לא במילוי טופס”, מדגישה עו״ד גולן פרטוש. “צריך להבין מה קרה, איזה נזק נגרם, אילו כיסויים קיימים ומה הקשר בין המסלולים. רק לאחר מכן ניתן לקבל החלטות נכונות ולמנוע מצב שבו זכות משמעותית מתפספסת”.
עו״ד אימבר גולן פרטוש מכירה את מערכת הביטוח הלאומי גם מבפנים, לאחר שבעברה הייתה חלק מהמחלקה המשפטית של המוסד. כיום היא מרצה לעורכי דין בנושאי ביטוח לאומי ותאונות עבודה ומייצגת נפגעים בתביעות ובוועדות רפואיות.
משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש הוא משרד מוביל בישראל בתחום דיני הנזיקין והביטוח הלאומי, המדורג על ידי CofaceBDi. לצוות המשרד ניסיון בייצוג ביותר מ-13,000 ועדות רפואיות ושיעור הצלחה של 96%.
(בשיתוף CofaceBdi)
תגובות לכתבה(0):
תגובתך התקבלה ותפורסם בכפוף למדיניות המערכת.
תודה.
לתגובה חדשה
תודה.
לתגובה חדשה
תגובתך לא נשלחה בשל בעיית תקשורת, אנא נסה שנית.
חזור לתגובה
חזור לתגובה
