האם חברת ביטוח יכולה לבטל זכאות של מבוטח סיעודי שאושרה על ידי רופא מטעמה, רק על סמך צילום של חוקר פרטי? סוגיה זו עומדת במרכז תביעה שהוגשה לאחרונה לבית משפט השלום בהרצליה נגד חברת הביטוח "הראל".

על פי התביעה, שהוגשה באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, תושב ראשון לציון בן 71 המבוטח בפוליסת "גולדן קר", סובל מהידרדרות בריאותית קשה הכוללת פיברומיאלגיה, קשיי ניידות ובעיות נוספות. לאחר שפנה לחברה, הראל שלחה לביתו רופא מומחה מטעמה אשר קבע חד-משמעית כי הוא זקוק לעזרה בשלוש פעולות יומיומיות (הלבשה, רחצה ומעברים), ולכן זכאי לתגמול חודשי של למעלה מ-5,200 שקלים. החברה אישרה את התביעה לתקופה שבין אוקטובר 2025 לאוגוסט 2026.

אולם, פחות מחודשיים לאחר האישור וכשהוא כבר מקבל את קצבת הסיעוד, הודיעה הראל במפתיע על ביטול הזכאות. לטענת החברה, חקירה סמויה שביצעה העלתה כי הוא מסוגל לבצע את הפעולות בכוחות עצמו.

בכתב התביעה נטען כי מכתב הדחייה אינו מפרט מה נצפה בחקירה, וכיצד רגעים בודדים שתועדו על ידי אדם חסר הכשרה רפואית סותרים הערכה מקצועית של מומחה. בנוסף, מודגש כי חל איסור על חברות הביטוח לשלוח חוקרים ללא חשד מבוסס להונאה.

עו''ד רפאל אלמוג. צלם: גולן קריאו

עוד ב-

1,204 שקל ב-11 באוגוסט: המוני ישראלים זכאים למענק, כך תקבלו

לכתבה המלאה

"המקרה מצטרף לתופעה מכוערת שבה מתנערת החברה ממבוטחים סיעודיים הנמצאים בשפל חייהם", ציינו עורכי הדין. התובע דורש את התגמולים שעוכבו בסך כ-16,930 שקלים, את המשך תשלום הקצבה, וכן הטלת ריבית מיוחדת על הראל בגין התנהלות חסרת תום לב. טרם הוגש כתב הגנה.