הראל ודקלה, שתיים מחברות הביטוח המובילות בישראל, עומדות להשיב כ-100 מיליון שקל למבוטחים סיעודיים במסגרת הסכם פשרה שצפוי לקבל אישור סופי בימים הקרובים בבית המשפט המחוזי מרכז. על פי הפרסום בכלכליסט הפשרה, שהוגשה אתמול (שני) לבית המשפט, מסיימת סכסוך משפטי שנמשך שנים סביב הפרשנות המצמצמת של חברות הביטוח למונח "אי שליטה על סוגרים" בפוליסות סיעוד.

לטענת התובעים, החברות התייחסו לבעיה כמבחן אורגני צר המתמקד רק בתפקוד השרירים האחראיים על הסוגרים, בעוד שבפועל מדובר במבחן רפואי-סיעודי רחב יותר הכולל גם אי שליטה תפקודית - כלומר, מצבים שבהם מבוטחים קשישים או חולים גריאטריים פשוט לא מספיקים להגיע בזמן לשירותים בשל בעיות ניידות, ונאלצים להסתמך על חיתולים ותחבושות למרות שמבחינה פיזית השרירים עדיין מתפקדים.

מבנה הפשרה כולל תשלום מיידי של 50 מיליון שקל עבור תביעות קיימות שנדחו בעבר, בצד הערכה של 50 מיליון שקל נוספים שישולמו עבור תביעות עתידיות שייבחנו לפי עקרונות מרחיבים שגובשו במסגרת ההסכם. הסכום העתידי עשוי להשתנות בהתאם לשינויים בתנאי הביטוח ולהיקף התביעות שיוגשו. עם אישור הפשרה, ייכנס לתוקף נוהל חדש שמרחיב את ההגדרה של "אי שליטה בסוגרים" ומכיר במציאות התפקודית של המבוטחים הקשישים, ולא רק במבחנים אורגניים צרים לפי כלכליסט.

כל זאת אחרי שלאחרונה הוועדה למניעת הסגת גבול המקצוע בלשכת סוכני הביטוח, בראשות סו"ב ועו"ד יניב גוב-ארי, הגישה לאחרונה לבית הדין המשמעתי של הלשכה שתי קובלנות נפרדות כנגד שני סוכני ביטוח החברים בלשכה, בגין הפרות מהותיות של כללי האתיקה המקצועית.

עוד ב-

בהראל טוענים: "הריבית בארצות הברית תופחת"

לכתבה המלאה

הוועדה פעלה בהתאם לסמכויותיה ולהסמכת הוועד המנהל, ולאחר קבלת תלונות, קיימה בדיקה ראשונית, אספה ראיות, חקרה את המקרים לעומקם, ולאחר מכן החליטה על הגשת כתבי קובלנה לבית הדין המשמעתי בלשכה, בהתאם לסעיפי התקנון המסדירים את הליכי האתיקה והמשמעת בלשכה.