בריאות

בדיקה שגרתית הפכה למלכודת מוות: רופאה נהרגה בהדסה

שבועיים בלבד לאחר השתלת קוצב לב, היא הוכנסה למכשיר MRI בניגוד לפרוטוקול. המשפחה זועקת על כשל מערכתי חמור שהוביל לאסון. הדסה בתגובה: הופקו הלקחים
מערכת ice | 
מכונת MRI של פיליפס (צילום ויקיפדיה Jan Ainali)
זה היה אמור להיות בוקר שגרתי של בדיקות בבית החולים הדסה עין כרם. ד"ר גלינה, רופאה פסיכיאטרית מוערכת, הגיעה יחד עם בעלה ויקטור לתור שנקבע לה. היא נכנסה בשערי המכון בביטחון של מי שמכירה את המערכת הרפואית מבפנים, אך לא ידעה ששרשרת של כשלים קריטיים תהפוך את הבדיקה השגרתית למלכודת מוות.
לפי חדשות 13, הכתובת הייתה על הקיר, ובאופן מילולי - על גבי הטפסים. שבועיים בלבד לפני הבדיקה, עברה גלינה השתלת קוצב לב באותו בית חולים ממש. הפרוטוקול הרפואי מחמיר וברור: חל איסור מוחלט לבצע בדיקת MRI פחות מחודשיים לאחר השתלת קוצב. השדה האלקטרומגנטי העצמתי של המכשיר עלול להזיז את הקוצב ממקומו ולשבש את פעולתו החיונית - תסריט אימים שהתממש במלואו בחדר הבדיקה.
למרות סימני האזהרה, אף נורה אדומה לא נדלקה. ויקטור וגלינה מילאו את הטפסים הנדרשים, אלו הכוללים שאלות מפורשות על קיומם של קוצבים או משתלים. המידע היה קיים גם במחשבי בית החולים, שם תועד האשפוז וההשתלה מהשבועיים שקדמו לכך. "היה עליהם רק לפתוח את המחשב", אומר ויקטור בכאב. אך המערכת כשלה, גלינה הוכנסה אל המכשיר, והקרדיולוג - שהיה אמור להיות מעורב בייעוץ מקדים - הגיע אל החדר רק כשכבר היה מאוחר מדי, לצורך פעולות החייאה.
בזמן שגלינה נלחמה על חייה בתוך המנהרה המגנטית, ויקטור המתין בחוץ. הדקות הפכו לשעה, והשקט התחלף בחרדה כשאשת צוות יצאה בבהלה ושאלה שאלה אחת ששינתה הכל: "איזה קוצב לב יש לה?". רק אז התברר גודל המחדל. השדה המגנטי שיבש את פעילות הלב של גלינה, והיא איבדה את הכרתה.
גם לאחר האירוע הדרמטי, הערפל סירב להתפזר. ויקטור נקרא פנימה וראה את אשתו מחוסרת הכרה, אך איש לא אמר לו את האמת המרה. בטופס הקבלה למיון נכתבה מילת הקוד "צופן" - מונח פנימי של הדסה להחייאה - אך למשפחה נאמר רק שהיא זקוקה לחמצן. "בשום מקום לא שמעתי את המילה החייאה", משחזר ויקטור את רגעי חוסר האונים.
ד"ר גלינה הועברה למחלקת טיפול נמרץ, שם נאבקו הרופאים על חייה במשך 13 ימים. הכרתה לא שבה אליה מעולם, ובסופו של המאבק נקבע מותה. 
מבית החולים הדסה מסרו: "מדובר באירוע מצער ביותר אשר מקורו בטעות אנוש. הדסה מצרה על השתלשלות האירועים ותוצאותיהם הטרגיות, ומדגישה כי הופקו לקחים וחודדו נהלי העבודה הקיימים במערך הדימות. המקרה דווח כנדרש למשרד הבריאות".
 
תגובות לכתבה(0):

נותרו 55 תווים

נותרו 1000 תווים

הוסף תגובה

תגובתך התקבלה ותפורסם בכפוף למדיניות המערכת.
תודה.
לתגובה חדשה
תגובתך לא נשלחה בשל בעיית תקשורת, אנא נסה שנית.
חזור לתגובה